骨折是影像诊断中最简单也是最困难的。前者指四肢骨干骨折，后者指颅骨骨折。由于颅骨解剖本身高度复杂，CT对脑部的密度分辨率有限，深圳生活网没有薄层重建，导致颅骨骨折漏诊率较高。本文旨在交流学习，共同提高颅骨骨折的CT诊断水平。请改正错误！
为了避免文章冗长，我把颅骨解剖(尤其是缝合解剖)放在了下半部分。
诊断思维(全文核心)
1.先通过软组织窗找出头皮肿胀部位(即受力点)；
其次，观察断裂的受力点:
(1)如果受力点没有骨折或断裂，属于线形骨折，没有明显的脱位或分离，那么大多数情况下，属于对冲伤。此时，沿受力点的斜扇形看，往往可以发现轻微或明显的蛛网膜下腔出血和/或硬膜下血肿和/或脑挫裂伤；
(2)受力点骨折明显成角、脱位或分离，为直接暴力伤。除明显蜘蛛血、硬膜下血肿外，受力点附近可能有硬膜外血肿；在这种情况下，斜扇形区通常没有创伤性改变。
第三，对于没有头皮肿胀的患者，一个原因是受的外伤轻微；另一种情况是高空坠落伤，轻微高空坠落伤会导致脑震荡蜘蛛血和少量硬膜下血肿。严重的高空坠落伤会造成弥漫性轴索损伤。对于有这类病史的患者，要特别注意半卵圆中心和胼胝体附近白质区的点状高密度灶(头颅CT平扫上)。
诊断颅骨骨折的重要间接征象
颅内积气高度提示颅骨骨折，即使气体只有“米粒”大小(观察颅内积气时注意调整窗宽窗位)；
硬膜外血肿多伴有颅骨骨折；
受力点附近的蜘蛛血、硬膜下血肿多伴有颅骨骨折。
脑挫裂伤半数病例会伴有颅骨骨折。
脑损伤的形式
硬膜外血肿主要由脑膜动脉破裂引起，少数情况下由静脉窦或屏障内静脉破裂引起。
硬膜下血肿主要是由于静脉窦的分支静脉(桥静脉)破裂引起的。
创伤性蜘蛛血是由于脑表面小动脉破裂引起的，创伤6小时后CT的灵敏度下降。
深圳生活网案例分析与思考
病例1:右枕骨骨折导致轻度蜘蛛血是典型的对冲伤。注意断口为线形断口，无明显错位和分离。
案例二:枕区中线附近头皮软组织肿胀明显(红色箭头)，挫伤引起的蛛网膜下腔出血(红色箭头)比前一案例严重得多，有少量硬膜下血肿(绿色箭头)，但不致颅骨骨折。
案例三:顶部头皮软组织肿胀(绿色箭头)，颅骨附近无骨折(红色箭头指人字缝)；右侧额叶底部出现脑挫裂伤(黄色箭头)，颅骨附近无骨折(蓝色箭头)。
病例4:软组织窗发现左枕部头皮肿胀(绿色箭头)，骨置换窗发现左枕部骨折(红色箭头)。判断骨折线为轻微线形骨折。找对面的范，发现右额颞区多发性硬膜下血肿(紫色箭头)。
病例5:右顶头皮肿胀，对应颅骨未骨折(图中未显示)，导致对侧颅骨板下广泛硬膜下积液/积血。
总结:钝性外伤外力相对较小，受力点多位于顶枕骨中线附近和额骨前上部，脑损伤多发生在受力点对面的大脑半球，损伤形式有蜘蛛血、硬膜下血肿、脑挫裂伤等。
对比鲜明的伤很容易被遗漏。掌握对比损伤的原理和思路，有助于快速锁定疑似骨折区域和脑损伤的深圳生命网区域，并可缩短阅片时间，提高诊断准确率。
案例6:明显的骨折线(红色箭头)是外力直接作用于受力点颅骨所致，常导致受力点附近脑损伤，常伴有硬膜外血肿(黄色箭头)。
情况七:强大的外力会导致颅骨粉碎性或开放性骨折(红色箭头)，会导致头皮软组织及颅骨内多发积气(绿色箭头)，受力点附近脑组织有明显的挫裂伤(蓝色箭头)。因为大部分的力已经被应力点的骨骼和脑组织吸收了，所以没有对冲伤。
案例8:颅盖很厚。虽然受到强烈外力作用，形成明显骨折(红色箭头)，但长线形骨折仍造成明显对冲性脑挫裂伤(紫色箭头)。黄色箭头-矢状缝；蓝色箭头-冠状缝。
总结:暴力伤通常会造成明显的成角骨折或开放性骨折，脑损伤多位于受力点附近。当颅骨太硬时，动力仍可传递，但不容易漏诊。
情况9:颞骨(鳞状部分)的骨骼较弱，无法实现传力。容易骨折，在受力点附近形成脑挫裂伤(绿色箭头)和蜘蛛血(黄色箭头)。
案例10:颌面部轻微骨折往往不会造成颅脑损伤，但颌面部粉碎性骨折(红色箭头)可造成局限性蜘蛛血和/或硬膜下血肿(黄色箭头)。
总结:“软骨”区颅骨骨折造成的颅脑损伤一般不明显，不代表没有脑损伤。要避免漏诊局限性蜘蛛血或“软骨”骨折引起的硬膜下出血。
案例11:高空坠落伤患者，胼胝体、透明隔、侧脑室周围可见多发结节状高密度影(红色箭头)，为典型的弥漫性轴索损伤。虽然MR更敏感，但CT仍然是急诊的第一道防线。
案例12:高空坠落伤患者，胼胝体可见斑片状高密度影(红色箭头)，残脑未见明显异常。注意这位患者的沟裂无法清晰显示(黄色箭头)，提示脑肿胀。在这种情况下，应高度怀疑弥漫性轴索损伤。
总结:弥漫性轴索损伤在CT上不典型。虽然很难诊断，但我们要时刻绷紧思想上的这根弦。我们宁愿多报一个戴，也不愿意少报一个。
案例13:上颌骨关节骨折、颧骨骨折、乳突骨折、颅底骨折的诊断并不难，但只要掌握了相关解剖点，漏诊率会明显降低，后面再说。
最后给大家分享一个容易漏诊的骨折案例。
先调整到软组织窗，两边对比，可以发现左侧头皮微肿；向下滚动两个平面，发现相邻颅骨内板下有极少量的气体密度影(绿色箭头)，说明附近有骨折。
切换骨窗发现局部颅骨骨折伴轻微成角(红色箭头)，同侧颅板下少量硬膜下出血(绿色箭头)，但再一看，对侧硬膜下出血更明显(蓝色箭头)，是对冲伤吗？这说不通，因为这里的颅骨明显不够厚，不具备对冲伤的条件。会不会是直接暴力伤害？
继续滚下地平线，发现右颞骨部分向外倾斜(红色箭头)，果然有骨折！右侧颞下回有明显脑挫裂伤(绿色箭头)，伴有硬膜下血肿(蓝色箭头)。
总结:该病例脑损伤明显，但骨折线隐蔽，均位于颅缝交界处。这种骨折怎么诊断，且听下回分解。
来源:影海泛舟
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