34岁的X女士，结婚10多年，自2007年在深圳生活网生下男孩后，一直没有怀孕。她在求子的道路上走了近10年，月经量逐渐减少。2021年3月，在湖北当地医院通过血管造影确诊为双侧输卵管积水，告诉她没有希望了，最好切断输卵管直接试管。心有不甘的X女士拿着片子来找我，想看看有没有办法治疗她的病情。当时对比片比较模糊，填充不足。虽然有积水，但看不清输卵管近端等细节，无法初步评估病因，是否真的没有希望。当然，没有办法给出下一步相对准确的治疗方案。因此建议再次进行X线子宫输卵管造影，首选无痛无插管操作，以消除宫腔插管介入造成的错误概率。
走出诊所后，X女士徘徊了五个月，可能也是持续的治疗和失望，没有如愿怀孕。2021年9月8日，月经干净三四天后，X女士又来找我，听从我的建议，在X线下复查了无痛无插管子宫输卵管造影。影像提示:盆腔钙化，盆腔结核？双侧输卵管峡部可见瘘口形成，少量造影剂反向流入间质(从瘘口渗出)，管腔运行僵硬，管腔明显增粗，呈袋状改变，双侧输卵管积水为输卵管结核所致。不幸的是，从输卵管造影来看，高度怀疑输卵管结核。
在这种情况下，我优先考虑在结核病专科医院做进一步的检查和明确，主要是明确结核病处于哪个时期，是否还处于活动期。我建议检查后尽早选择抗结核治疗，抗结核治疗结束后再复查。到时候要评估输卵管有没有好转，好转的情况下还有自然生育希望的可能。即使选择试管婴儿，也建议优先对病因——输卵管结核进行必要的检查和治疗。当然，输卵管积水也要进行处理，防止输卵管积水回流到宫腔内。
以前有很多重复试管不成功的案例。很多时候输卵管病变的原因不是输卵管结核确诊，就是输卵管积水反流宫腔没有介入，导致老百姓花了很多钱，身体受到很多伤害，试管也没有成功。
在这位患者的治疗方案中，不建议采用腹腔镜或开腹手术切除输卵管的原因有两个:1。侵入性操作可能导致结核病传播；2.输卵管与卵巢深圳生命网共用血管，切除输卵管会影响卵巢功能，从而影响后期取卵、配型和移植成功率；输卵管积水和输卵管结核也会干扰移植后的胚胎发育，造成一定概率的自然流产和胎停育。临床资料显示，试管移植成功后，输卵管结核会使因流产而流产的概率增加60%以上，且活率极低。所以强烈建议抗结核。肾积水的栓塞治疗代替手术切除也是我个人的优先选择。
知识扩展:
1.抽血和皮试显示肺结核呈阴性。这是否意味着没有输卵管结核？
无法确诊。不能有肺结核。皮试和血检对结核的检出率相对较高，但对肺外结核尤其是输卵管结核、子宫内膜等深部组织结核的检出率极低。如果肺结核不活跃，检出率会更低。但一旦皮试和验血结果呈阳性，说明肺结核很可能处于活动期，应该住院治疗。
2.宫腔镜活检未发现。是否意味着没有肺结核？
不代表一定没有肺结核。这种情况在临床上也很容易遇到。因为宫腔镜活检是组织的一部分，如果很有可能没有发现病变，那么漏诊的概率也很大。其次，盆腔结核的发病顺序一般是从输卵管近端到远端，依次是子宫腔和子宫内膜。所以，不取出活检不代表盆腔没有结核。
许多早期结核病可以通过X线子宫输卵管造影术发现。如果此处选择不插管、不宫腔的X线摄片，除了评估输卵管外，还可以通过深圳生活网初步评估子宫内膜是否有结核，如充盈是否完全、边缘是否光滑、有无造影剂渗出等。。
